様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日　　

さぬき市長　　殿

土地所有者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

後退用地無償使用承諾書

　さぬき市狭あい道路拡幅整備要綱第５条第１項ただし書の規定により、次の後退用地をさぬき市が無償で使用することを承諾します。
　なお、当該土地の所有権を第三者に移転する場合は、この無償使用承諾について当該第三者に継承することを誓約します。

記

１　狭あい道路拡幅整備協議同意通知番号及び年月日
年　　月　　日　　　　第　　　　　号

２　無償使用する物件
土地の表示
所　在　地　番	地　目	地　　籍	備　考	
		㎡		
		㎡		
		㎡		

３　添付書類
　(1) 地籍測量図の写し
　(2) 全部事項証明書（土地）
　(3) その他市長が必要と認めるもの