様式第１号（第９条関係）
年　　月　　日　　
　さぬき市長　　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書

　　　　年度において住宅の改修工事について補助金の交付を受けたいので、さぬき市住宅リフォーム支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
記
１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
２　改修工事実施計画
住宅の用途	□専用住宅　　　　　□併用住宅（住宅の面積　　　　㎡）
□その他（　　　　　　　）	
所在地	さぬき市	
住宅の所有者	（住所）
（氏名）　　　　　　　　　（電話番号）
※申請者と同一の場合は、記入不要です。	
構造	□木造　　　□鉄骨造　　　□鉄筋コンクリート造
□その他（　　　　　　　　）	
規模	地上　　階
地下　　階	建築面積　　　　　　㎡
	延べ面積　　　　　　㎡
	
建築年	年建築	
工事金額	円	交付対象経費（①）	円	
交付申請額	（①）の１０％　　　　　円（1,000円未満切捨て。限度額20万円）	
３　改修工事完了予定日　　　　　　年　　月　　日
４　添付書類　　(1) 事業計画書　別紙のとおり
　　　　　　　　(2) 建物全部事項証明書又は固定資産税課税台帳の写し
　　　　　　　　(3) 改修工事を行う部分が分かる図面又は写真
　　　　　　　　(4) 工事見積書（内訳明細書を含む。）
　　　　　　　　(5) 申請者が所有者と異なる場合は、所有者との関係が分かる書類
　　　　　　　　(6) 他の公的助成制度利用の場合は、その制度の申請書の写し
　　　　　　　　(7) その他市長が特に必要と認める書類
５　住民基本台帳又は税等関係情報の記録を調査することに同意します。
６　要綱第４条第１項第２号ア又はイに該当する事業者であることについて、調査することに同意します。
施工事業者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、所在地、名称及び代表者名）　　

別紙
住宅リフォーム支援事業計画書
工事の内容		

		

		

工事期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	
施工業者	所在地		
	電話番号		
	名称		
	所在地		
	電話番号		
	名称		
	所在地		
	電話番号		
	名称