様式第７号（第１２条関係）
年　　月　　日

　さぬき市長　　　　　　殿
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

住宅リフォーム支援事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付決定を受けた住宅の改修工事について、改修工事が完了したので、さぬき市住宅リフォーム支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり報告します。
記
１　交付年度　　　　　　　　年度

２　住宅の用途等

３　住宅の所在地　　　　さぬき市

４　補助金交付決定額及び精算額
　　　　　　　　　　　　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　補助金精算額　　　　金　　　　　　　　　　円

５　改修工事の実施期間　自　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　至　　　　年　　月　　日

６　添付書類等
　(1) 収支決算書　別紙のとおり
(2) 請負契約書等の写し
　(3) 工事代金領収書
(4) 交付対象工事施工前後の住宅等の現況及び施工状況の写真
　(5) 他の公的助成制度利用の場合は、その制度の完了報告書の写し
(6) 交付対象住宅の改修工事完了後、本市の住民基本台帳に記録された場合は、交付対象者及び同一世帯に属する者全員の住民票の写し
(7) その他市長が特に必要と認める書類

別紙
年度住宅リフォーム支援事業収支決算書
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	決算額	備考	
他の公的補助金				
自己資金				
				
合計				
支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項目	予算額	決算額	備考	

				
				
合計