様式第６号（第７条、第１５条関係）
年　　　月　　　日　　
給付認定変更申請書

 　　さぬき市長　　殿
保護者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、教育・保育給付認定及び施設等利用給付認定について、変更の申請をします。
　なお、認定等に必要な市町村民税の情報（同一世帯者及び同居者を含む。）及び世帯情報について確認されることに同意します。
子ども	（ふりがな）
氏名	生年月日	利用施設及び利用状況	現在の認定区分	認定番号	
	
	年  月  日		利用・申請中		第　　　　　号	
	
	年  月  日		利用・申請中		第　　　　　号	
	
	年  月  日		利用・申請中		第　　　　　号	
保護者	氏名	住所	電話番号	
			　　　　－　　　　－　　　　	
変更内容	該当の番号に○を付けてください。
　１　認定区分　　　２　保育の必要量　　　３　給付認定の有効期間　　　４　利用者負担に関する事項	
変更申請理由	

①世帯の状況
世帯員	世帯員の　　□増　　　□減
増減理由：　□転居（祖父母等と別居・同居）　　□婚姻　　□離婚　　　□その他
※上記にチェックし、下記に現在の世帯員の状況を記載してください。	
	氏名	生年月日	続柄	勤務先又は学校名等	個人番号	
		年　月　日															
		年　月　日															
		年　月　日															
		年　月　日															
		年　月　日															
世帯状況	ひとり親家庭	□　認定なし　　　　　　□　認定あり
※「認定あり」の場合は、ひとり親家庭等医療費受給資格者証の写しを添付してください。
□離婚　□死亡　□未婚　（「認定なし」「認定あり」にかかわらず記入してください。）	
	生活保護の状況	□　認定なし　　　　　　□　認定あり
※「認定あり」の場合は、被保護証明書の写しを添付してください。	
	在宅障害児（者）	□　いない　　　　　　　□　いる
※「いる」の場合は、手帳の写しを添付してください。	
②保育の利用を必要とする事由等
　※保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の利用を必要とする事由	続柄	変更後の保育を必要とする事由（保育を必要とする事由を証する書類を添付してください。）	
		□就労　　　□妊娠・出産予定日（　　　年　　月　　日）　　　□疾病・障害等
□介護・看護等　　　　　□就学（期間　　　　年　　月　　日まで）
□災害復旧　　　□求職活動　　　　　　□虐待・ＤＶ　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）	
		□就労　　　□妊娠・出産予定日（　　　　年　　月　　日）　　□疾病・障害　　　
□介護・看護等　　　　　□就学（期間　　　　年　　月　　日まで）
□災害復旧　　　□求職活動　　　　　　□虐待・ＤＶ　　　　　□その他（　　　　　　　　　　）	
変更となった日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日