様式第１０号(第１１条関係)
年　　　月　　　日

　　さぬき市長　殿

保護者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

支給認定証再交付申請書

　次のとおり支給認定証の再交付を申請します。

申請に係る小学校就学前子ども	（ふりがな）
氏　　名	生年月日	利用希望（在籍）施設名	
		　　年　月　日		
				
再交付の理由	□　紛失　※紛失した支給認定証が見付かり次第、返還してください。

□　破損　※破損した支給認定証を添付してください。

□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）