（表）

様式第１１号（第１２条、第１４条関係）

年　　　月　　　日　　
施設等利用給付認定申請書兼現況届　　　　　年度
　　
 　　さぬき市長　　殿
保護者氏名　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、施設等利用給付認定について　申請します。　　　　　　　　　　　現況を届け出ます。　　　　　　　　
　なお、施設等利用給付認定等に必要な市町村民税の情報（同一世帯者及び同居者を含む。）及び世帯情報について確認される
ことに同意します。
 申請に係る
小学校就学前
子ども

	氏名	生年月日	個人番号	
	(ふりがな)	　　　　年　　　月　　　日
(　　　年4月1日現在年齢　　　歳)
（第　　　　子）	　	　											
	認定希望年月日	小学校就学前子どもの区分	
	　　　　年　　月　　日	□第１号　認定希望日時点で満３歳以上であり、保育を必要とする事由に該当しない。	
		□第２号　認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過しており、保育を　　　　必要とする事由に該当する。	
		□第３号　認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にあり、保育を　　　　必要とする事由に該当し、かつ、市町村民税非課税世帯である。	
保護者の住所・連絡先	現在の住所	さぬき市	電話番号	―　　　　―	
	　年1月1日の住所	　	父携帯	―　　　　―	
	　年1月1日の住所	　	母携帯	―　　　　―	
①世帯の状況
子どもの世帯員	（ふりがな）
氏名	子どもと
の続柄	生年月日	年齢	勤務先(職業)
又は学校名等	個人番号	
	　		年  月  日		　													
	　		年  月  日		　													
	　		年  月  日		　													
	　		年  月  日		　													
	　		年  月  日		　													
	　		年  月  日		　													
	　		年  月  日		　													
※年齢は　　　　年4月1日現在の満年齢を記入ください。（以下同じ。）。
※個人番号欄は、上記認定種別が□第３号に該当する場合に、父母及び生計の中心者のみ記入してください。
②同居していない兄弟姉妹（保護者が生計を維持している場合）
氏名（ふりがな）	子どもと
の続柄	生年月日	住所	個人番号	
					
　		年  月  日	　	　												
　		年  月  日	　	　												
③祖父母の状況
　	氏名	生年月日	年齢	住所(別居の場合は住所を記入してください。)	就労の有無	
父方	祖父	　	　　年　月　日	　	同居・別居（　　　　　　　　　　　　）	　有　・　無	
	祖母	　	年　月　日	　	同居・別居（　　　　　　　　　　　　）	　有　・　無	
母方	祖父	　	年　月　日	　	同居・別居（　　　　　　　　　　　　）	　有　・　無	
	祖母	　	年　月　日	　	同居・別居（　　　　　　　　　　　　）	　有　・　無	
《裏面も記入してください。》

（裏）
④利用している又は利用を予定している施設又は事業について（該当するものを全て記載してください。）
施設又は事業の名称	施設又は事業の種類	利用開始（予定）年月日	
	□認定こども園　　　□幼稚園　　　　　　□特別支援学校幼稚部
□認可外保育施設　　□預かり保育事業　　□一時預かり事業
□病児保育事業　　　□子育て援助活動支援事業	　　　年　　月　　日から	
	□認定こども園　　　□幼稚園　　　　　　□特別支援学校幼稚部
□認可外保育施設　　□預かり保育事業　　□一時預かり事業
□病児保育事業　　　□子育て援助活動支援事業	　　　年　　月　　日から	
	□認定こども園　　　□幼稚園　　　　　　□特別支援学校幼稚部
□認可外保育施設　　□預かり保育事業　　□一時預かり事業
□病児保育事業　　　□子育て援助活動支援事業	　　　年　　月　　日から	
備考　１　「認定こども園」は、国立又は公立大学法人立のものに限ります。
　　　２　「幼稚園」は、特定教育・保育施設であるものを除きます。
　　　３　「認可外保育施設」は、企業主導型保育事業であるものを除きます。
　　　４　「預かり保育事業」は、在園児を対象としたものに限ります。
⑤保育の利用を必要とする事由等
保育の利用を必要とする事由	続柄	必要とする事由（保育を必要とする事由を証する書類を添付してください。）	
	　	□就労　　　　　　　　　□傷病・障害　　　　　　　　□介護・看護
□求職活動　　　　　　　□就学（期間　　年　月　日まで）　□妊娠・出産予定日（　　　　　　）
□災害復旧　　　　　　　□虐待・ＤＶ　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	　	□就労　　　　　　　　　□傷病・障害　　　　　　　　□介護・看護
□求職活動　　　　　　　□就学（期間　　年　月　日まで）　□妊娠・出産予定日（　　　　　　）
□災害復旧　　　　　　　□虐待・ＤＶ　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
⑥備考欄

●施設記載欄（施設を通じてさぬき市に提出する場合）
受付年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施設名（事業者名）		
担当者名		
入所・入園契約（内定）の有無	有（契約・内定（　　年　　月　　日契約（内定））　　・　　　無	
備　　考		

個人番号確認欄（市記入欄）
個人番号確認書類	□個人番号カード　　□個人番号通知カード（※）　　□個人番号が記載された住民票	
本人確認書類	顔写真付き公的機関発行身分証明書：１点	
	□個人番号カード　　□運転免許証　　□パスポート　　□その他（　　　　　　）	
	上記以外：２点	
	□健康保険証　　　□年金手帳　　　　□その他（　　　　　　）	
　　※個人番号通知カードに記載された氏名、住所等が住民票に記載されている事項と一致している場合に限る。