様式第13号（第19条関係）
年　　月　　日　　

特定教育・保育施設等確認申請書

　さぬき市長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
（個人の場合は、住所及び氏名）　　

　特定教育・保育施設等の確認を受けたいので、子ども・子育て支援法	第３１条第１項
第４３条第１項	の	
規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	法人名称等		
	主たる事務所の
所在地・連絡先	（郵便番号）	
			
		電話番号		FAX番号		
		電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
				氏名				
	代表者の
住所・連絡先	（郵便番号）	
		　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
事業開始（予定）年月日	　年　　　　月　　　　日	
確認を受けようとする施設又は事業等の種類	教育・保育施設	　□認定こども園　　□幼稚園　　□保育所　	
	地域型保育事業		
施設等の名称		
施設等の所在地
及び連絡先