様式第14号（第19条関係）

年　　月　　日　　

特定教育・保育施設等確認変更申請書

　さぬき市長　殿

所在地
　　　　　　　　　　名　　　称
代　表　者　　　　　　　　　　　
（個人の場合は、住所及び氏名）　　

　特定教育・保育施設等の利用定員が増加するので、子ども・子育て支援法	第３２条第１項
第４４条第１項	
の規定により、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ		
	法人名称等		
	主たる事務所の
所在地・連絡先	（郵便番号）	
			
		電話番号		FAX番号		
		電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
	法人等の種別		法人所轄庁		
	連絡先	電話番号		FAX番号		
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年　月　日	
				氏　名				
	代表者の
住所・連絡先	（郵便番号）	
		　	
		電話番号	　	FAX番号	　	
利用定員		１　号	２　号	３　号	
				０歳児	１・２歳児	
	変更前					
	変更後					
変更予定年月日	　年　　　　月　　　　日	
確認を受けようとする施設又は事業等の種類	教育・保育施設	□認定こども園　　□幼稚園　　□保育所　	
	地域型保育事業		
施設等の名称		
施設等の所在地
及び連絡先