様式第17号（第19条関係)

年　　月　　日　　

特定教育・保育施設等確認辞退届

　さぬき市長　殿

所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
(個人の場合は、住所及び氏名)　　　

　子ども・子育て支援法	第３６条
第４８条	の規定により、特定教育・保育施設等の確認を	
辞退するので、次のとおり届け出ます。

	事業者番号		
特定教育・保育施設又
は特定地域型保育事業	名称		
	所在地		
	教育・保育施設又は
地域型保育事業の種類		
確認年月日	年　　　　月　　　　日	
確認を辞退する年月日	年　　　　月　　　　日	
確認を辞退する理由		
現に利用している
小学校就学前子ども
に対する措置