様式第20号(第21条関係)
特定子ども・子育て支援施設等確認事項変更届
　　年　　月　　日
　　　さぬき市長　殿

届出者所在地　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(又は名称)　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　子ども・子育て支援法第30条の11の規定による確認を受けた事項に変更があったので、同法第58条の5に基づき次のとおり届け出ます。
施設・事業の種類	　　□　認定こども園　　　　□　幼稚園　　　□　特別支援学校幼稚部
　　□　認可外保育施設　　　□　預かり保育事業　　　□　一時預かり事業
　　□　病児保育事業　　　　□　子育て援助活動支援事業	

変更項目※1	変更前	変更後	
　設置者・事業者名※2	　	　	
設置者・事業者の主たる事務所の所在地	〒　　　―	〒　　　―	
	TEL：　　　　　―　　　―	TEL：　　　　　　―　　　―	
	メールアドレス：	メールアドレス：	
設置者・事業者の代表者	職名	　	職名	　	
	フリガナ	　	フリガナ	　	
	氏名	　	氏名	　	
	　生年月日	　	　生年月日	　	
施設の名称	　	　	
施設の所在地	〒　　　　　　―	〒　　　　　　―	
	TEL：　　　　　　―　　　―	TEL：　　　　　　―　　　―	
	メールアドレス：	メールアドレス：	
施設・事業所の管理者	職名	　	職名	　	
	フリガナ	　	フリガナ	　	
	氏名	　	氏名	　	
	　生年月日	　	　生年月日	　	
変更日	　　　　年　　　月　　　日	
※1　記載の変更項目以外に変更項目がある場合は、確認参考様式1から5の該当項目に記載の上、添付してください。
※2　設置者又は経営者が株式会社、各種法人、任意団体の場合は、社名、法人名、団体名を記入してください。

(添付書類)
1　定款、寄附行為等及びその登記事項証明書等(法人の名称、主たる事務所の所在地、代表者の氏名、生年月日、住所、職名に変更がある場合)
2　役員の氏名、生年月日及び住所の一覧(役員に変更がある場合)