様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日　　

さぬき市長　殿

申請者　　名　称　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

年　　月　　日付け第　　　　　号で交付決定の通知を受けた産科医等確保支援事業補助金について、当該交付決定に付された条件に基づき、次のとおり報告します。

記

１　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で通知を受けた受けた産科医等確保支援事業補助金の確定額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

２　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要返納相当額）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

３　添付書類
　　　２の消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳等