様式第５号（第９条関係）

年　　月　　日　　

　さぬき市長　殿

申請者　　名　称　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　

産科医等確保支援事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け第　　　号で交付決定を受けた産科医等確保支援事業補助金について、さぬき産科医等確保支援事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。

記

　１　交付年度　　　　　　　　　　　　　年度

　２　交付決定を受けた
補助金の額　　　　　　　　　　　　円

　３　実績に基づく
　　　補助金所要額　　　　　　　　　　　円

　４　添付書類
(1) 産科医等確保支援事業所要額精算書（様式第６号）
(2) 帳簿の抄本（当該補助事業の決算額を備考欄等に記入）
(3) その他参考となる資料