様式第５号（第１８条関係）

□施設利用事項変更届
□利用者負担額変更申請書
（該当するものに「✓」を記入してください。）

変更事項（理由）発生等年月日	年　　　月　　　日	

対象の
子ども	氏名	生年月日	施設名	
		年　　　月　　　日		
		年　　　月　　　日		
		年　　　月　　　日		

氏名変更	旧氏名				
	新氏名				

住所変更	旧住所	　さぬき市	
	新住所	　さぬき市	

保護者変更	旧保護者	子どもとの続柄（　　　　　）	
	新保護者	子どもとの続柄（　　　　　）	

利用者負担額変更

※以外の欄を記入してください。
	理由	☐　離婚　☐　婚姻　☐　税額変更　
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	現利用者負 担 額	　月額　　　　　　　　　　円　　　　（　　　　　　　　階層）	
	添付書類	□ひとり親家庭等医療費受給資格者証□利用者負担額算定書類（　　　　）
□児童扶養手当証書　　　　　　　　☐その他（　　　　　　　　　　　）
□戸籍謄本	
	※

新利用者負 担 額	月額　　　　　　　　　　　円　　　（　　　　　　　　階層）	
		変更開始　　　　年　　　　　月分から	
		算定理由	
　施設利用事項変更(利用者負担額変更)に関して、上記のとおり届け出(申請し)ます。この場合において、届出(申請)内容について調査・確認することに同意します。

年　　月　　日
さぬき市長　殿

住　所　さぬき市　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　（　　　）