様式第１号（第４条関係）
身体障害者用自動車改造費助成申請書
年　　月　　日

さぬき市長　殿

（申請者）住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

身体障害者自動車改造費助成金の交付を受けたいので、さぬき市身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱第４条の規定により、下記のとおり必要書類を添えて申請します。
記
ふりがな		生年月日	年　月　日	歳	
氏　　　名					
住　　　所	さぬき市　	
身体障害者
手帳番号		障害等級	種　　級	
障　害　名		
運転免許証
番　　　号		職　　業		
車　　　種		車名		新・中古車	
年　　式	年	排気量	CC	車台番号		
使用目的		
改造箇所		
必要経費		
　　　住　所
業　者
　　　氏　名	

（電話番号　　　　　　　　　　　　）　　　	
［添付書類］　１．身体障害者手帳の写し
　　　　　　　２．運転免許証の写し
　　　　　　　３．改造する自動車の見積書
　　　　　　　４．世帯員の所得課税証明書又は所得課税調査承諾書
　　　　　　　５．自動車検査証の写し