様式第４号（第５条関係）

身体障害者用自動車改造費助成給付券	
交付番号	第　　　　号	給付券発行
年　月　日	年　　月　　日	
氏　　名	
	住　　所	さぬき市	
改　　造
自動車	車　　種	車　　名	車台番号	年式	排気量	
				　年	CC	
改造箇所		所　要　額	円	
		公費負担額	円	
住所
業者
氏名	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）	
上記のとおり助成する。
年　　月　　日
さぬき市長　　　　　　　　　印	
登録年月日	　　　年　　月　　日	受給者が業者に提示する期限	　　年　　月　　日	
登録番号		業者支払い請求期限	　　年　　月　　日	
検査年月日		受領年月日	　　年　　月　　日	
検　査　員
職　氏　名	　	受領者氏名	　	
その他
特記事項		

改造終了したときは、業者の検査員、申請者の立会いのうえ職員の検査を受けること。
本券は検査終了後、業者が請求書に添付すること。