様式第１号（第４条関係）

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する委任状

年　　月　　日

さぬき市長　　殿

委任者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

受任者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号

委任者は、　　　年　　月　　日に申請した介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を受任者に委任し、受任者は、これを受任します。
なお、支給される介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費については、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書に記載する口座（受任者の名義のものに限る。）に口座振替の方法により振り込むようお願いします。