様式第２号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

遊休農地活用事業変更承認申請書

　さぬき市長　殿
所　　　在（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名（氏名）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定のあったさぬき市遊休農地活用事業補助金について次のとおり変更したいので、さぬき市遊休農地活用事業補助金要綱第８条の規定に基づき申請します。

記
１　変更の理由

２　補助申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　変更部分を二段書きとし、変更前を括弧書きで上段に記載する。

３　再生する農地　　　　
番号	所在地	地目	登記簿
面積(㎡)	再生する
面積(㎡)	再生後
１年目
栽培品目	再生後
２年目
栽培品目	再生後
３年目
栽培品目	

								
合　　計					
再生する面積（　　　ａ）×交付単価（３０，０００円／１０ａ）＝　　　　　　　円	
再生する面積（　　　ａ）×交付単価（６０，０００円／１０ａ）＝　　　　　　　円	
変更部分を二段書きとし、変更前を括弧書きで上段に記載する。

４　添付書類（変更があった場合のみ添付）
(1) 位置図、 土地登記全部事項証明書（写し）、 現況写真
(2) その他
事業実施主体が法人又は団体の場合、定款・規約・会則その他これらに類する書類の写し、役員名簿及び収支決算書又はこれらに代わる書類