様式第３号（第９条関係）

年　　月　　日

遊休農地活用事業実績報告書

　さぬき市長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　　在（住所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　称
代表者氏名（氏名）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知があったこの事業について次のとおり事業を実施したので、さぬき市遊休農地活用事業補助金要綱第９条の規定により実績を報告します。

記

１　事業完了年月日　　　　　年　　　月　　　日

２　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
（１）作業写真整理帳
（２）求積図（一筆の土地の一部を再生した場合のみ）
（３）その他市長が必要と認める書類

（添付様式－別添１）

作業写真整理帳

撮影年月日
　　年　　月　　日

撮影年月日
　　年　　月　　日

作業内容

　　　　　　　　　

撮影年月日
　　年　　月　　日

注：定点で実施前・中・後の３枚を添付するものとする。