様式第３号（第４条関係）
農業委員候補者応募申込書
年　　月　　日　　
さぬき市長　殿
さぬき市農業委員会の委員候補として次のとおり応募します。
氏　　名	生年月日(満年齢）	住　　　所	職　業	
	年月日
（満　　才）			
【連絡先】固定電話:　　　　（　　　）	携帯電話:　　　　（　　　　　）	
【経歴】	
【農業経営の状況】（耕作面積、作目、農業従事日数、農業所得額等）	
【応募の理由】	
【認定農業者等の該当】（該当する数字に○印。３の場合は、ア～カの該当するもの全てに○印）
１．認定農業者（個人）　　２．認定農業者である法人の業務執行役員又は重要な使用人（農場長等）
３．認定農業者に準ずる者
ア．認定農業者の経営に参画する親族　　イ．認定就農者（法人の場合は役員等）
ウ．集落営農の役員　　　　　　　　　　エ．人・農地プランの中心的経営体（法人の場合は役員等）
オ．指導農業士　　　　　　　　　　　　カ．基本構想水準到達者	
【農業委員会の農地利用最適化推進委員に応募している又は推薦を受けている】	はい・いいえ	
【破産手続開始の決定を受けて復権を得ていない】	はい・いいえ	
【禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終えていない又はその執行を受けることがある】	はい・いいえ