様式第５号（第８条関係）
難聴児補聴器購入費用助成金請求書
　　(ｱﾗﾋﾞｱ 数字で記載し, 頭書に￥の記号を付し, 訂正しないでください｡)
金　額	
	
十	
億	
千
	
百	
十	
万	
千	
百	
十	
円	

　ただし、　　年度難聴児補聴器購入費用助成金として
　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定のあった助成金について、
　　上記の金額を請求します｡
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　さ　ぬ　き　市　長　　殿

　　　住　所　□□□－□□□□
　請求者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

支払の

方　法	
口　座
振替払
□	
　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　(支)店	
現金払
□	
隔地払
県外
送金
□	
小切手払
□	

	
預金
種目	
当座
□	
普通
□	
口座
番号	

	

	

	

	

	

名 義	

	

　　　１　希望する方法の□の個所に✓印を付してください。

印　影　届

　　　２　口座振替払は、預金口座のある金融機関の店舗名、口座番号及び口座名義を記載してください。
　　　　なお、預金種目欄にあっては、該当する預金種目の□個所に✓印を付してください。
お　　３　現金払いは、指定金融機関の店舗名を記載してください。
ね　　４　請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。
が　　５　印影届は、現金払いの場合に請求印と同じ印（代表受領者にあっては、代理受領の印）
い　　６　請求金額の内訳書は、請求書をもって本書と割印の上、添付してください。