様式第６号（第９条関係）
障害者福祉タクシー助成券代金請求書

（アラビア数字で記載し、頭書に￥の記号を付し、訂正しないでください。）
金額		千	百	十	万	千	百	十	円	
										
ただし、　　年　　月使用分さぬき市障害者福祉タクシー助成券代金

内　訳
助成券の枚数
（Ａ）	助成額
（Ｂ）	請求金額
（Ａ）×（Ｂ）	
枚	円	円	
	５００		
　（注）使用済みの助成券を添付してください。
　　年　　月　　日　　　
　さぬき市長　殿

年　　月使用分の障害者福祉タクシー助成券代金について、さぬき市障害者福祉タクシー助成事業実施要綱第９条の規定により、上記の金額を請求します。

債権者
　　協定業者の名称
　　代表者の職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　協定業者の所在地

支払
の方法	口座
振替払		銀行・組合
金庫・農協	（支）店	
		預金
種目	当座	普通	口座
番号										
		(ﾌﾘｶﾞﾅ)
口座名義