様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　　

　さぬき市長　　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

障害者福祉ホーム事業利用申請書

　次のとおり、さぬき市障害者福祉ホーム事業実施要綱第４条の規定により、さぬき市障害者福祉ホーム事業の利用を申請します。

ふりがな		
氏名		
生年月日		年齢	歳	
	　　　　年　　　　月　　　　日			
住所		
電話番号		
障害者手帳	種別	記号番号	等級	
	身体障害者手帳			
	療育手帳			
	精神障害者保健福祉手帳			
緊急時の連絡先	様方（申請者との続柄：　　　　　）	
	住所：	
	電話番号：　　　　　－　　　－　　　	
［添付書類］ １　誓約書
　　　　　　 ２　障害者手帳又は難病患者等であることを証する書類
３　その他市長が特に必要と認める書類