様式第２号（第４条関係）

誓　約　書

　さぬき市障害者福祉ホーム事業を利用するに当たり、次の事項を守ることを誓約します。

記

１　この事業の利用中に発生した不測の事故については、利用者が全ての責任を負います。
２　この事業を利用するときは、事業者と契約した料金を支払います。
３　この事業を利用するときは、事業者の定める諸規則を守り、管理者の指示に従います。

　　　　　年　　月　　日

　　　さぬき市長　　殿

（利用者）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

（親族代表）
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄