様式第３号（第５条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　さぬき市長　　　　　　　　　　印

障害者福祉ホーム事業利用決定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請があったさぬき市障害者福祉ホーム事業の利用については、次のとおり利用を決定したので、さぬき市障害者福祉ホーム事業実施要綱第５条第１項の規定により通知します。

利

用

者	氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	住所		
	電話番号		
	障害区分		

（留意事項）
１　この事業を利用するときは、事業者と契約した料金を支払ってください。
２　この事業を利用するときは、事業者の定める諸規則を守り、管理者の指示に従ってください。
３　心身の状態の変化や申請内容の変更などがあった場合は、市の担当部署に速やかに届け出てください。

（担当部署）