様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

　さぬき市長　　　　　　　　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
連絡先（　　）　　－　　　

急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業採択申請書

　　　　　　年度における急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業の施行について、採択してくださいますようさぬき市急傾斜地崩壊対策事業等分担金徴収条例施行規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　施行箇所　　　　　　さぬき市

２　地区名

３　利害関係者同意書　　別紙１のとおり

４　誓約書　　　　　　　別紙２のとおり

５　添付書類　　　　　　位置図・工事施行同意書等

注
　　１　事業計画概要書、図面、工事施工箇所の写真、その他市長の指定する付属書類を添付すること。

　　２　工事施行同意書とは、同事業において受益者と施工箇所の土地所有者が異なる場合の土地所有者の工事施行同意書をいう。
（別紙１）

利害関係者同意書

　申請者が、急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業を施工することについては、異議なく同意いたします。

住　　所	氏　名（自署）	利害関係	

			

			

			

			

　本事業施行に当たり、利害関係者等と紛争が生じたときは、申請者において責任をもって解決し、さぬき市に一切迷惑をかけません。

　　　　年　　月　　日

　さぬき市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　
（別紙２）

誓　約　書

　この度　　　　　　　　　　　地区において実施する急傾斜地崩壊対策事業（急傾斜地崩壊防止対策事業）について、下記の事項を誓約します。

記

１　工事内容等についてさぬき市との協議は、申請者を窓口とし、各個人での要望等はしません。
２　一連の事務手続等は、さぬき市に一任し、万一事業不採択又は事業の取消しを受けても、一切異議を申しません。
３　実施設計が完了した後、事業を取りやめた場合は、実施設計費の全額を納入します。
４　事業が完了した後、各個人の都合による工法等の異議申し立てはしません。
５　事業完了後、事業費の分担金は、定められたとおり納入期限までに確実に納入します。
６　事業完了後の急傾斜地崩壊対策事業（急傾斜地崩壊防止対策事業）により造られた構造物等の維持管理は、申請者が行います。

　　　　年　　月　　日

　さぬき市長　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名