様式第５号（第６条関係）
年　　月　　日

　さぬき市長　　　　　　　　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先（　　　）　　－　　　　

急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業採択取消届出書

　　　　　年　　月　　日付けで採択の決定を受けた急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業は、下記の理由により取り消したいので、さぬき市急傾斜地崩壊対策事業等分担金徴収条例施行規則第６条の規定により、届け出ます。

記

１　施行箇所　　　　　　さぬき市

２　地区名

３　取消理由