様式第７号（第９条関係）
年　　月　　日

　さぬき市長　　　　　　　　　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
連絡先（　　　）　　－　　　　

急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業
分担金徴収延期（減免）申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号で採択を決定した　　　　　年度急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業について、さぬき市急傾斜地崩壊対策事業等分担金徴収条例施行規則第９条の規定により、急傾斜地崩壊対策事業・急傾斜地崩壊防止対策事業分担金を徴収延期（減免）願いたく申請します。
記

１　施行箇所　　　　　　

２　地区名

３　分担金の額　

４　徴収延期又は減免を受けようとする額

５　徴収延期を受けようとする期間

６　徴収延期又は減免を受けようとする理由
さぬき市

　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで