様式第３号（第5条関係）
農地利用最適化推進委員候補者応募申込書
年　　月　　日　　
さぬき市農業委員会　殿
さぬき市農業委員会の農地利用最適化推進委員候補として次のとおり応募します。

【推薦する地区】	地区名：	

氏　　名	生年月日(満年齢）	住　　　所	職　業	
	年月日
（満　　才）			
【連絡先】固定電話:　　　　（　　　）	携帯電話:　　　　（　　　　　）	
【経歴】	
【農業経営の状況】（耕作面積、作目、農業従事日数、農業所得額等）	
【応募の理由】	
【農業委員会の委員に応募している又は推薦を受けている】	はい・いいえ	
【破産手続開始の決定を受けて復権を得ていない】	はい・いいえ	
【禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終えていない又はその執行を受けることがある】	はい・いいえ