様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日

さぬき市長　殿

親世帯の世帯主　氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

子世帯の世帯主　氏　　名　　　　　　　　　　
（ 申　請　者 ）　　　　　　　　　　　　　　 

誓約書兼同意書

１　さぬき市三世代同居・近居移住支援金交付要綱（以下「要綱」という。）に基づく三世代同居・近居移住支援金（以下「支援金」という。）の交付を申請するに当たり、申請内容に虚偽がないこと及び今後も三世代同居し、又は近居をすることを誓約します。
また、要綱第７条の規定により、さぬき市長から支援金の返還命令があったときは、受領した支援金に相当する金額の返還を行います。

２　支援金の交付申請を行うに当たり、さぬき市が行う申請内容の審査及び支援金の交付による移住促進の効果の検証に要するため、三世代同居又は近居をする世帯の全員に対し、市税及び国民健康保険税の納付状況を確認すること並びにさぬき市が保有する住民情報を利用することに同意します。