様式第７号（第１０条関係）
年　　月　　日　　

さぬき市長　殿

（申請者）住所
氏　　名　　　　　　　　　
電話番号

　　お試し滞在宿泊助成金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号で額の確定通知のあった　　年度お試し滞在宿泊助成金の交付を受けたいので、さぬき市お試し滞在宿泊助成金交付要綱第１０条の規定により、次のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　金　　　　　千円

２　振込指定口座
金融機関名	　　　　　　銀行・信金　　　　　　　　　本店
　　　　　　労金・信組　　　　　　　　　支店
　　　　　　農協・漁協　　　　　　　　　支所	
口座種別	普通　　　・　　当座	
口座番号		
口座名義人	（フリガナ）