様式第１号（第２条関係）
個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称		
行政機関等の名称		
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称		
個人情報ファイルの利用目的		
記録項目		
記録範囲		
記録情報の収集方法		
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨		
記録情報の経常的提供先		
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地	（名　称）	
	（所在地）	
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等		
個人情報ファイルの種別	□法第６０条第２項第１号
（電算処理ファイル）	□法第６０条第２項第２号
（マニュアル処理ファイル）	
	令第２１条第７項に該当するファイル　□有　□無		
備　　　考