様式第２号（第３条関係）
個人情報取扱事務登録簿（単票）
事務の名称		事務登録番号		
		所管課		
		所管係		
事務登録（開始）年月日	　　年　　月　　日	登録内容変更年月日	　　年　　月　　日	
事務の目的又は概要		
対象者の範囲		対象者数		
一般的取扱事項	１　基本的項目	２　経歴、成績等	３　財産状況等	４　生活事項	
	□　氏名
□　住所
□　性別
□　生年月日
□　年齢
□　本籍
□　国籍
□　電話番号
□　識別番号
□　個人番号
□　その他
（　　　　　　）	□　学業・学歴
□　職業・職歴
□　職位
□　資格
□　成績・評価
□　賞罰
□　その他
(　　　　　　)	□　所得・収入
□　課税・納税状況
□　資産状況
□　公的扶助
□　口座番号
□　その他
（　　　　　　　）	□　家族状況
□　親族・続柄
□　婚姻歴
□　居住状況
□　社会的活動
□　団体加入状況
□　意見・要望
□　趣味・し好
□　その他
 (　　　　　　)	
要配慮個人情報の取扱い	□　人種
□　信条
□　社会的身分
□　病歴
□　犯罪の経歴
□　犯罪により害を被った事実	□　心身の機能障害
□　健康診断等の結果
□　医師等よる心身状態の改善指導・診療・調剤
□　刑事事件手続に関する事実
□　少年保護事件手続に関する事実	
	取扱理由	理由：
根拠：	
個人情報
の取得先	□　本人から取得
□　本人以外から取得	本人以外の場合の取得先	

	
	□　実施機関内の他課
□　他の実施機関
□　国・県・他の市町村	□　公共的・公益団体
□　民間事業者
□　私人
□　その他
（　　　　　　）		
			【法令等の定め】	

目的外利用
（他事務の利用）	□　有　　□　無	目的外利用を行う事務名	
			
提供	□　有　　□　無	恒常的な提供先	
			
処理・保存形態	処理形態	保存形態	事務処理委託	
	□　パソコン単体（ソフトウェア）
□　情報システム（ネットワーク）
□　手作業処理	□　紙媒体
□　サーバ（ネットワーク）
□　電磁的記録媒体	□　有
□　無	
個人情報
ファイル名		
簿冊名		
備考