様式第４号（第４条関係）
保有個人情報の目的外利用・提供に関する届出書
　さぬき市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（実施機関）

　さぬき市個人情報の保護に関する法律等施行規則第４条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
個人情報を目的外で利用
する課等（利用課等）
及び事務の名称	利用課等	当該個人情報を目的外で利用する事務
	
目的外で利用する
個人情報の内容	　	
利用目的	　	
利用する個人情報を所管する課等（所管課等）及び本来取り扱う事務の名称	所管課等	当該個人情報を本来取り扱う事務	
目的外利用・提供の根拠	個人情報の保護に関する法律第６９条	
	□ 第１項（法令等に定めがある）
　　（根拠法令：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□ 第２項（※）
　□ 第１号　本人同意
　□ 第２号　法令の定める所掌事務又は業務の遂行に必要な限度で保有個人情報を内部で利用する場合であって、当該個人情報を利用することについて相当の理由があると認められるとき。
　□ 第３号　市の他の実施機関（議会を含む。）に保有個人情報を提供する場合において、当該提供を受ける者が、法令の定める事務又は業務の遂行に必要な限度で提供に係る個人情報を利用し、かつ、当該個人情報を利用することについて相当の理由があると認められるとき。
※第２号は同じ実施機関内で目的外利用をする場合のみ、第３号は市の他の実施機関（議会を含む。）に対して個人情報を提供する場合のみ、該当します。	
利用課等での記録形態	１ 文書　　　２ 電磁的記録　　３ その他（　　　　　　　）	
利用等の開始・終了
（予定）年月日	　開始　　　　年　　　　　月　　　　　日（予定）
　終了　　　　年　　　　　月　　　　　日（予定）	

【申請】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　個人情報の保護に関する法律第６９条第１項及び第２項の規定による個人情報の目的外の利用・提供について、上記のとおり申請します。
課長等		
		
　　（利用課等）

【決定】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
申請のあった個人情報の目的外の利用・提供について、その（　全部・一部　）を実施することを決定します。
　　　　（一部許可の場合は、その範囲：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
課長等		
		
　　（所管課等