様式第５号（第４条関係）

保有個人情報提供申請書

年　　月　　日　　
（実施機関）　　　　　　　　　　　　宛

（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　　）　　

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第６９条第１項及び第２項の規定に基づき個人情報の提供を受けたいので、さぬき市個人情報の保護に関する法律等施行規則第４条第２項の規定により次のとおり申請します。
提供を受ける個人情報の内容	　	
利用目的	　	
提供を受ける個人情報を所管する課等（所管課等）の名称		
目的外利用・提供の根拠	個人情報の保護に関する法律第６９条	
	□ 第１項（法令等に定めがある）
　　（根拠法令：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□ 第２項
　□ 第１号　本人の同意があるとき、又は本人に提供するとき。
　□ 第３号　他の行政機関、独立行政法人等、地方公共団体の機関又は地方独立行政法人に保有個人情報を提供する場合において、保有個人情報の提供を受ける者が、法令の定める事務又は業務の遂行に必要な限度で提供に係る個人情報を利用し、かつ、当該個人情報を利用することについて相当の理由があるとき。
　□ 第４号　専ら統計の作成又は学術研究の目的のために保有個人情報を提供するとき、本人以外の者に提供することが明らかに本人の利益になるとき、その他保有個人情報を提供することについて特別の理由があるとき。	
利用者における記録形態	１ 文書　　　２ 電磁的記録　　３ その他（　　　　　　　）	
提供の開始・終了（予定）年月日	　開始　　　　年　　　　　月　　　　　日（予定）
　終了　　　　年　　　　　月　　　　　日（予定）	
その他