様式第１１号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（開示請求者）　　　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　　印

保有個人情報開示決定等期限延長通知書

年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。

記

開示請求に係る保有
個人情報の名称等		
延長後の期間	　　　　日（開示決定等の期限　　　　年　　月　　日）	
延長の理由		
担当課	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）