様式第１２号（第８条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（開示請求者）　　　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　印

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書

年　　月　　日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしたので通知します。

記

開示請求に係る保有
個人情報の名称等		
法第８４条の規定（開示
決定等の期限の特例）を
適用する理由		
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限	（　　　　年　　月　　日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）

年　　月　　日	
担当課	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）