様式第２２号（第１５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（訂正請求者）　　　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　印

保有個人情報訂正決定通知書

年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有
個人情報の名称等		
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする
内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）
	
担当課	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）	
※　この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、　（実施機関）　に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、さぬき市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日から６か月以内であっても、この決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日から６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。