様式第２４号（第１６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（訂正請求者）　　　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　印

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書

年　　月　　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしたので通知します。

記

訂正請求に係る保有
個人情報の名称等		
延長後の期間	日（訂正決定等の期限　　　　　年　　月　　日）	
延長の理由		
担当課	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）