様式第２６号（第１８条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（他の行政機関の長等）　　　　　　　　　　　　

（実施機関）　　　　　　　　　　印

保有個人情報訂正請求事案移送書

年　　月　　日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る
保有個人情報の
名称等		
訂正請求者氏名等	氏　　　　名：
住所又は居所：
連　 絡　 先：
法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況　　□未成年者（　　　年　月　日生）　□成年被後見人
□任意代理人委任者
本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付資料等	・訂正請求書
・移送前に行った行為の概要記録
・
・	
備考	（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）
	
担当課	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）