様式第２８号（第１９条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
（他の行政機関の長等）　　　　　　　　

（実施機関）　　　　　　　　　印

提供している保有個人情報の訂正決定に関する通知書

（他の行政機関の長等）　に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により通知します。
記
訂正請求に係る保有
個人情報の名称等		
訂正請求者の氏名等
保有個人情報を特定
するための情報	（氏名、住所等）	
訂正請求の趣旨		
訂正決定をする
内容及び理由	（訂正内容）

（訂正理由）
	
備考		
担当課	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）