様式第３５号（第２４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

さぬき市情報公開・個人情報保護審査会　御中

（実施機関）　　　　　　　　　　印

諮問書（開示決定等）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第１０５条第３項において準用する同条第１項の規定に基づき諮問します。

（別紙）
１　審査請求に係る保有個人情報の名称等	
	
２　審査請求に係る開示決定等

（開示決定等の種類）
□開示決定
□一部開示決定
（該当不開示条項）
□不開示決定
（該当不開示条項）	(1) 開示決定等の日付、記号番号

(2) 開示決定等をした者

(3) 開示決定等の概要
	
３　審査請求	(1) 審査請求日

(2) 審査請求人

(3) 審査請求の趣旨
	
４　諮問の理由		
５　参加人等		
６　添付書類等	①　保有個人情報開示請求書（写し）
②　保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人情報不開示決定通知書（写し）
③　審査請求書（写し）
④　理由説明書
⑤　開示の実施を行った保有個人情報が記載された地方公共団体等行政文書等（写し）
⑥　その他参考資料	
７　諮問庁担当課		
（注１）　２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第７８条第１項各号、第８１条又は文書不存在）を記載すること。
（注２）　４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３）　６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第１１条の総代、同法第１２条の代理人又は同法第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第８３条第２項又は第８４条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。