様式第３９号（第２４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

（審査請求人等）　　　　　　　　　　　　様

（実施機関）　　　　　　　　　　印

諮問通知書

年　　月　　日付け　（実施機関）　に対する審査請求について、下記のとおりさぬき市情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第３項において準用する同条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有
個人情報の名称等		
審査請求に係る開示
決定等〔訂正決定等、
利用停止決定等〕		
審査請求	（１）　審査請求日

（２）　審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号	年　　月　　日　・　諮問第　　号	
担当課	
（電話番号　　　　　　　　　　　　）	
（注１）　「審査請求に係る開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕」の欄については、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の日付・記号番号、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕をした者、開示決定等〔訂正決定等、利用停止決定等〕の種類〔開示決定、不開示決定等〕を記載する。
（注２）　「諮問日・諮問番号」の欄は、さぬき市情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。