様式第1号(第6条関係)

令和5年度　低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金　　　　　　
(ひとり親世帯以外の子育て世帯分)受給拒否の届出書	
市受付印　　

　　　さぬき市長殿

　　1，　私は、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯以外の子育て世帯分)」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。
　　2，　本届出により、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯以外の子育て世帯分)」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に添付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　　　(　　　　)　　　　　

本人確認書類添付欄

※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し