様式第2号(第5条関係)
令和5年度　　低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金
(ひとり親世帯分)支給口座登録等の届出書	
市受付印　　　　
　　さぬき市長　殿

　　1　届出者	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所	　	
	氏名					
	　	　	年　　月　　日	電話　　　(　　　)　　　　　		
	　					
　　※下欄の誓約・同意事項に誓約・同意の上、届け出ます。	証書番号		
	　		

　2　新規振込先指定口座(児童扶養手当を受給しているご本人名義の口座に限ります。)等の希望

　□　ア　指定の金融機関口座(原則、1の届出者の口座とします。)への振込みを希望
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。

　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義(フリガナのみ)	　	
					　※「1　届出者」名義に限る。
　※通帳の表記に合わせてください。		
	　	1．銀行　5．農協
2．金庫　6．漁協
3．信組　7．信漁連
4．信連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座	　	　	　	　	　	　	　			
												　		
	金融機関コード	　	　	　	　		支店コード	　	　	　											
　　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。

　□　イ　窓口での現金支給を希望
　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受取ができない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。
　【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『レ』を入れてください。)	
　	□	市長が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、市が届出者に連絡・確認できない、又は必要な補正等が行われないことにより、令和6年3月29日までに振込みが完了できない場合には、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)が支給されないことに同意します。	　	
　	

　	
　	提出書類	　	
　　　□　『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)
　　　　　支給口座登録等の届出書』(本書)
　　　　　※必要事項をご記入ください。
　　　□　『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』(※「2　新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。)
　　　　　※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。
　　　□　『届出者本人確認書類の写し(コピー)』
　　　　　※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し(コピー)をご用意ください。