様式第4号の1(第7条関係)	簡易な収入額の申立書(申請者本人用)
【公的年金給付等受給者】		

	○「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書(請求書)」と一緒にご提出ください。
○申請者と生計を同じくする扶養義務者などの方がいる場合は、その方の前々年の年間収入額も勘案して支給を決定しますので、「簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)」も併せてご提出ください。
○下記にある③の【要件】を満たす場合に支給の対象となります。		
	
	 ①申請者の前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の内訳をご記入ください。		
		※年間の額をご記入ください。			
		金額	注意事項		
	養育費【A】									円	※養育費の支給を受けている場合にご記入ください。		
	給与収入【B】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※課税証明書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	事業収入又は不動産収入【C】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	年金相当収入【D】
(a－b)									円	※「年金収入【a】－児童扶養手当相当額【b】」で計算した額をご記入ください。		
		年金収入【a】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族に対して支給されるものも含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
		児童扶養手当相当額【b】									円	※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等を有する場合、児童扶養手当相当額早見表を確認いただき、該当する金額をご記入ください。		
　　　※上記以外の収入については記載不要です。

　　　※児童扶養手当相当額早見表(年額)	
	令和3年12月31日時点での児童数	支給額(年額)	※参考(月額)		
	児童0人	0円	0円		
	児童1人	121,920円	10,160円		
	児童2人	183,000円	15,250円		
	児童3人	219,600円	18,300円		
	児童4人	256,200円	21,350円		
　　　　　　※5人以上いる場合は、1人増えるごとに36,600円(年額)を加算してください。	
	 ②前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の合計額をご記入ください。		
	年間収入額
(A＋B＋C＋D)									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
(次ページに続きます。)	

	
	 ③要件に該当するか確認してください。		
	(1)以下のフローチャートにより、収入基準を選択してください。		
	
	属性	□　父母	□　父母以外の養育者		
	
NO　　
	以下のいずれかに該当する児童の養育者ですか。
・父が死亡または生死不明で、かつ、母がない児童
・母が死亡または生死不明で、かつ、父がない児童
・母がなく、かつ、父が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童であって、
　母が死亡したもの又は母の生死が明らかでないもの
・父がなく、かつ、母が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・父母が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童に該当するかどうか明らかでない児童		
YES　　　　　　　　　　　　　　　　	
	収入基準A	収入基準B		
	
	(2)申請者が生計を同じくし、養っている親族(児童含む。)または養っている親族以外の児童(令和3年12月31日時点で扶養を行っている者)の氏名をご記入ください。【☆】		
	
	収入基準Aの方		収入基準Bの方		
		フリガナ	該当する場合は◎または○			フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	16歳以上23歳未満の親族
(◎)	　70歳以上の親族、配偶者
(○)			氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族		
	1					1				
										
	2					2				
										
	3					3				
										
	4					4				
										
	5					5				

	(3)(2)でご記入いただいた方の人数にチェックをしてください。		
	
	(2)の人数にチェックしてください。	基準額		(2)の人数にチェックしてください。	基準額		
	レ	人数			レ	人数			
		0人	3,114,000円			0人	3,725,000円		
		1人	3,650,000円			1人	4,200,000円		
		2人	4,125,000円			2人	4,675,000円		
		3人	4,600,000円			3人	5,150,000円		
		4人	5,075,000円			4人	5,625,000円		
		5人	5,550,000円			5人	6,100,000円		
		　人	　　　　　円			　人	　　　　　円		
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		
	
	(4)要件に該当するかの計算を行ってください。		
	
	i(3)で選択した基準額	円		i(3)で選択した基準額	円		
	ii(2)の◎の数×150,000円	円		ii(2)の○の数×60,000円	円		
	iii(2)の○の数×100,000円	円		　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
	収入基準額(i＋ii＋iii)	円		収入基準額(i＋ii)	円		
		∨			∨		
	年間収入額(表面の②)	円		年間収入額(表面の②)	円		
					
→【要件】②の年間収入額が収入基準額を下回っていること。
※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得額申立書」(ピンク色)の要件を満たすことにより支給の対象となります。

　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	
　□　【要件】に該当しています。　　□　収入額が分かる書類(課税証明書や年金額改定通知書等)を提出しています。
　□　本申立書の内容に相違ありません。
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　申請者氏名		
　	

様式第4号の1(第7条関係)	簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)
【公的年金給付等受給者】		

	○「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)」、「簡易な収入額の申立書(申請者本人用)」と一緒にご提出ください。
○申請者と生計を同じくする扶養義務者などの方がいる場合は、その方の前々年の年間収入額も勘案して支給を決定しますので、本申立書(「簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)」)をご提出ください。
○下記にある⑤の【要件】を満たす場合に支給の対象となります。		
	
	　①令和5年2月28日時点で申請者と生計を同じくしていた方の属性にチェック()してください。		
	□　父母　□　祖父母　□　子　□　孫　□　曽祖父母　□　曽孫　□　兄弟姉妹　□　配偶者		
	氏名			
	
	　②①で選択した方の前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の内訳をご記入ください。		
		※年間の額をご記入ください。			
		金額	注意事項		
	給与収入【A】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※課税証明書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	事業収入又は不動産収入【B】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	年金収入【C】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族に対して支給されるものも含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
　　　　※上記以外の収入については、記載不要です。	
	　③前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の合計額をご記入ください。		
	年間収入額
(A＋B＋C)									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
	
	　④①の方が生計を同じくし養っている親族(令和3年12月31日時点で扶養を行っている者)の氏名をご記入ください。【☆】		
	
		フリガナ	該当する場合は○			フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族			氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族		
	1				4				
									
	2				5				
									
	3				6				
									
(次ページに続きます)	

	
	　⑤④でご記入いただいた人数にチェックをしていただき、要件に該当するかの計算を行ってください。		
	
	④の人数にチェックしてください。	基準額		【要件チェック】		
	レ	人数			i　左側で選択した基準額	円		
		0人	3,725,000円				
		1人	4,200,000円		ii　④の○の数×60,000円	円		
		2人	4,675,000円		　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
		3人	5,150,000円		収入基準額(i＋ii)	円		
		4人	5,625,000円			∨		
		5人	6,100,000円					
		　人	　　　　　円		年間収入額(③)	円		
							
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。			
→【要件】③の年間収入額が収入基準額を下回っていること。
※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得額申立書」(ピンク色)の要件を満たすことにより支給の対象となります。
　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	　□　【要件】に該当します。　　□　収入額の分かる書類(課税証明書や年金額改定通知書等)を提出しています。

　□　給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市が必要な扶養義務者の住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求め、他の行政機関からの求めに応じて提供することに同意します。

　□　本申立書の内容に相違ありません。

　　　　　　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

扶養義務者氏名