様式第１号(第７条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

生活保護法第６３条による費用返還義務発生通知書

　　　　　　　　　　　様

さぬき市福祉事務所長　　　印

あなたは、次の保有を認められない資産又は活用すべき資力を保有されているため、生活保護法第６３条を適用いたします。
ついては、下記の資産等の活用に努力し、これによる収入を得た場合は、速やかに当福祉事務所へ報告するとともに、その受けた保護金品に相当する金額の範囲内において返還してください。

記

　１　保険　　保護開始時点における解約返戻金対象保険は次のとおりです。
　　　　　　保険の種類・記号、番号・保険金額・保険料・保険契約書

被保険番号・受取人

　２　資産
　　　　　地目　　字名地番　　面積　　　　　所有者名義

３　他法等