様式第４号(第７条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

生活保護法第７７条の２による徴収金決定通知書

　　　　　　　　　　　様

さぬき市福祉事務所長　　　印

生活保護法第７７条の２の規定により次のとおり徴収を決定したので、さぬき市生活保護費及び徴収金の取扱いに関する要綱第７条第２項の規定により通知します。

記

１　資力発生年月日
２　決定年月日
３　生活保護法第７７条の２適用理由
４　徴収決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　５　納入方法　　　別添の納入通知書による
６　納入期限　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日

（教示）
１　この決定に不服があるときは、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、さぬき市長に対し審査請求をすることができます。なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２　１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、さぬき市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。
①審査請求をした日（行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第２３条の規定により不備を補正すべきことを命じられた場合にあっては、当該不備を補正した日）の翌日から起算して５０日（５０日以内に行政不服審査法第４３条第３項の規定により通知を受けた場合は、７０日）を経過しても裁決がないとき。
②決定、決定の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。