様式第６号（第９条関係）

履行期限延長申請書

　　年　　月　　日

さぬき市福祉事務所長　殿

住　　　所
世帯主氏名
（又は生計中心者）

　次の返還金等について、さぬき市生活保護費返還金及び徴収金の取扱いに関する要綱第９条の規定により、履行期限の延長等を申請します。　

記

１　債務の種類
(1) 債務者の住所
(2) 債務者の氏名
(3) 債権者の住所
(4) 債権者の氏名
(5) 元本債務金額
(6) 債務発生原因

２　履行期限の延長理由

３　延長された後の履行期限
履行期限ごとに履行すべき金額
(1)
(2)

４　分割弁済金額について履行を怠ったときは当該債権の全部又は一部について履行期限を繰り上げられても異議を申し立てません。