様式第１１号（第１３条関係）
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
さぬき市福祉事務所長　印
督促状
　生活保護法（第６３条・第７７条・第７７条の２・第７８条）による（返還金・徴収金）が下記のとおり未納となっておりますので、　　年　　月　　日付けで送付した納付書により指定納期限までに納付してください。
　また、納付書を紛失し、又は毀損した場合は、再発行しますので、問合せ先まで御連絡ください。
　なお、この通知書が届く前に既に納付された場合は、行き違いですので御了承ください。
記
納入金額　　　　　　　　　　  円
納入済額                      円
未納額　　　　　　　 　 　　円

指定納期限　　　　　年　　月　　日
〈問合せ先〉

（教示)
１　この処分（督促）に不服があるときは、この督促状を受け取った日の翌日から起算して３か月以内に、さぬき市長に対し審査請求をすることができます。なお、督促状を受け取った日の翌日から起算して３か月以内であっても、処分（督促）があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２　１の審査請求に対する裁決を経た場合に限り、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、さぬき市を被告として（訴訟において市を代表する者は、市長となります。）この決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、裁決があった日の翌日から起算して１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、次の①から③までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないでこの決定の取消しの訴えを提起することができます。
①審査請求をした日（行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第２３条の規定により不備を補正すべきことを命じられた場合にあっては、当該不備を補正した日）の翌日から起算して５０日（５０日以内に行政不服審査法第４３条第３項の規定により通知を受けた場合は７０日)を経過しても裁決がないとき。
②決定、決定の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。