様式第４号（第１０条関係）

保有個人情報提供申請書

年　　月　　日　　
さぬき市議会議長　殿

（ふりがな）
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　℡　　（　　　）　　

さぬき市議会の個人情報の保護に関する条例第１２条第１項及び第２項の規定に基づき個人情報の提供を受けたいので、さぬき市議会の個人情報の保護に関する条例施行規程第１０条第２項の規定により次のとおり申請します。
提供を受ける個人情報の内容	　	
利用目的	　	
目的外利用・提供の根拠	さぬき市議会の個人情報の保護に関する条例第１２条	
	□ 第１項（法令等に定めがある）
　　（根拠法令：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	□ 第２項
　□ 第１号　本人の同意があるとき、又は本人に提供するとき。
　□ 第３号　他の地方公共団体の機関、他の地方公共団体が設立した地方独立行政法人、個人情報の保護に関する法律第２条第８項に規定する行政機関又は独立行政法人等に保有個人情報を提供する場合において、保有個人情報の提供を受ける者が、法令の定める事務又は業務の遂行に必要な限度で提供に係る個人情報を利用し、かつ、当該個人情報を利用することについて相当の理由があるとき。
　□ 第４号　専ら統計の作成又は学術研究の目的のために保有個人情報を提供するとき、本人以外の者に提供することが明らかに本人の利益になるとき、その他保有個人情報を提供することについて特別の理由があるとき。	
利用者における記録形態	１ 文書　　　２ 電磁的記録　　３ その他（　　　　　　　）	
提供の開始・終了（予定）年月日	　開始　　　　年　　　　　月　　　　　日（予定）
　終了　　　　年　　　　　月　　　　　日（予定）	
その他